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신경방사선과, 척추이식, 경추성형술, 후측방접근법, 만곡바늘, 중재신경방사선, 경피적척추성형술
이 기사를 다음과 같이 인용하십시오: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(2022년 5월 29일) 병적 C2 골절에 대한 척추 성형술: 곡선 바늘 기법을 사용한 독특한 임상 사례.큐어 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
최소 침습 척추 성형술은 병적 척추 골절에 대한 실행 가능한 대체 치료법으로 부상했습니다.척추성형술은 흉부 및 요추 후외측 접근법에서 잘 기록되어 있지만 피해야 하는 많은 중요한 신경 및 혈관 구조로 인해 경추에서는 거의 사용되지 않습니다.중요한 구조를 조작하고 합병증의 위험을 최소화하려면 신중한 기술과 이미징을 사용하는 것이 필수적입니다.후외측 접근법에서 병변은 C2 척추의 측면에서 곧은 침 궤적에 위치해야 합니다.이 접근법은 보다 중앙에 위치한 병변의 적절한 치료를 제한할 수 있습니다.우리는 구부러진 바늘을 사용하여 파괴적인 내측 C2 전이의 치료를 위한 성공적이고 안전한 후외측 접근법의 독특한 임상 사례를 설명합니다.
척추성형술은 골절이나 구조적 불안정성을 복구하기 위해 척추체의 내부 재료를 교체하는 것입니다.시멘트는 종종 포장재로 사용되어 특히 골다공증이나 골용해성 골 병변이 있는 환자에서 척추의 강도를 증가시키고 붕괴 위험을 줄이며 통증을 감소시킵니다[1].경피적 척추 성형술(PVP)은 일반적으로 악성 종양으로 인한 척추 골절 환자의 통증을 완화하기 위해 진통제 및 방사선 요법의 보조 요법으로 사용됩니다.이 시술은 일반적으로 후외측 척추경 또는 척추외 접근을 통해 흉추 및 요추에서 수행됩니다.PVP는 척추체의 작은 크기와 척수, 경동맥, 경정맥 및 뇌신경과 같은 경추의 중요한 신경혈관 구조의 존재와 관련된 기술적 문제로 인해 경추에서 일반적으로 수행되지 않습니다.2].특히 C2 수준에서 PVP는 해부학적 복잡성과 C2 수준의 종양 침범으로 인해 상대적으로 드물거나 심지어 더 드뭅니다.불안정한 골용해 병변의 경우 시술이 복잡하다고 판단되는 경우 척추성형술을 시행할 수 있습니다.C2 척추체의 PVP 병변에서 중요한 구조를 피하기 위해 전외측, 후외측, 병진 또는 경구(인두) 접근법에서 직선 바늘이 일반적으로 사용됩니다[3].곧은 바늘의 사용은 적절한 치유를 위해 병변이 이 궤적을 따라야 함을 나타냅니다.직접적인 궤적을 벗어난 병변은 제한적이고 부적절한 치료 또는 적절한 치료에서 완전히 제외되는 결과를 초래할 수 있습니다.구부러진 바늘 PVP 기술은 최근 요추 및 흉추에 사용되어 기동성이 향상되었다는 보고가 있습니다[4,5].그러나 경추에 구부러진 바늘을 사용하는 것은 보고된 바가 없습니다.저자들은 후경부 PVP로 치료한 전이성 췌장암에 이차적인 드문 C2 병적 골절의 임상 증례를 기술한다.
65세 남자가 오른쪽 어깨와 목에 새로 시작된 심한 통증이 일반의약품으로 10일 동안 지속되어 병원에 왔다.이러한 증상은 무감각이나 쇠약과 관련이 없습니다.그는 저조하게 분화된 전이성 췌장암 4기, 동맥성 고혈압 및 중증 알코올 중독의 상당한 병력이 있었습니다.그는 FOLFIRINOX(류코보린/류코보린, 플루오로우라실, 이리노테칸 하이드로클로라이드 및 옥살리플라틴)의 6주기를 완료했지만 질병 진행으로 인해 2주 전에 젬자르 및 아브락산의 새로운 요법을 시작했습니다.신체 검사에서 그는 경추, 흉추 또는 요추의 촉진에 압통이 없었습니다.또한, 상지와 하지의 감각 및 운동 장애는 없었다.양측 반사는 정상이었다.경추의 병원 전 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔은 C2 척추체의 오른쪽 측면, 오른쪽 C2 종괴, 인접한 오른쪽 척추판 및 C2의 함몰된 측면을 포함하는 전이성 질환과 일치하는 골용해성 병변을 보여주었습니다. .오른쪽 위 관절면 블록(그림 1).신경외과 의사와 상담하고, 전이성 골용해 병변을 고려하여 경추, 흉추 및 요추의 자기공명영상(MRI)을 시행했습니다.MRI 소견은 T2 고강도, C2 척추체의 오른쪽을 대체하는 T1 등강도 연조직 덩어리, 제한된 확산 및 조영 후 증강을 보여주었습니다.그는 눈에 띄는 통증 개선 없이 방사선 치료를 받았습니다.신경 외과 서비스는 응급 수술을 수행하지 않는 것이 좋습니다.따라서 심한 통증과 불안정성 및 척수 압박 가능성으로 인해 추가 치료를 위해 중재적 방사선(IR)이 필요했습니다.평가 후 후외측 접근법을 이용한 CT 유도 경피적 C2 척추 성형술을 시행하기로 결정하였다.
패널 A는 C2 척추체의 우측 전방에 뚜렷한 피질 불규칙성(화살표)을 보여줍니다.오른쪽 환축 관절의 비대칭 확장 및 C2에서의 피질 불규칙성(두꺼운 화살표, B).이것은 C2의 오른쪽에 있는 덩어리의 투명도와 함께 병적 골절을 나타냅니다.
환자를 오른쪽 옆으로 눕히고 Versed 2.5 mg과 fentanyl 125 μg을 나누어 투여하였다.처음에 C2 척추체를 위치시키고 50ml의 정맥 조영제를 주입하여 오른쪽 척추 동맥을 국소화하고 접근 궤적을 계획했습니다.그런 다음 11-gauge 유도침을 우측 후외측 접근법에서 척추체의 후방-내측 부위로 전진시켰다(Fig. 2a).구부러진 Stryker TroFlex® 바늘을 삽입하고(그림 3) C2 골용해 병변의 아래쪽 중간 부분에 배치했습니다(그림 2b).PMMA(Polymethyl methacrylate) 뼈 시멘트는 표준 지침에 따라 준비되었습니다.이 단계에서 간헐적인 CT 형광 투시 제어 하에 굽은 바늘을 통해 뼈 시멘트를 주입했습니다(그림 2c).병변 하부의 적절한 충진이 이루어지면 바늘을 부분적으로 빼내고 회전시켜 상부 중간 병변 위치에 접근했습니다(그림 2d).이 병변은 심각한 골 용해성 병변이므로 바늘 재배치에 대한 저항이 없습니다.병변 위에 PMMA 시멘트를 추가로 주입합니다.골시멘트가 척추관 또는 척추주위 연조직으로 누출되지 않도록 주의를 기울였습니다.시멘트로 만족스럽게 채운 후 구부러진 바늘을 제거했습니다.수술 후 이미징은 성공적인 PMMA 뼈 시멘트 척추 성형술을 보여주었습니다(그림 2e, 2f).수술 후 신경학적 검사에서 결함이 발견되지 않았습니다.며칠 후 환자는 자궁 경부 보호대를 착용하고 퇴원했습니다.그의 고통은 완전히 해결되지는 않았지만 더 잘 통제되었습니다.환자는 침윤성 췌장암 합병증으로 퇴원 몇 달 만에 비극적으로 사망했습니다.
절차의 세부 사항을 묘사하는 컴퓨터 단층 촬영(CT) 이미지.A) 처음에 계획된 오른쪽 후측방 접근법에서 11 게이지 외부 캐뉼라를 삽입했습니다.B) 캐뉼라(단일 화살표)를 통해 병변에 구부러진 바늘(이중 화살표) 삽입.바늘 끝은 더 낮고 더 안쪽에 위치합니다.다) PMMA(Polymethyl methacrylate) 시멘트를 병변 바닥에 주입하였다.D) 구부러진 바늘을 후퇴시켜 상부 내측으로 재삽입한 후 PMMA 시멘트를 주입한다.E) 및 F)는 처리 후 PMMA 시멘트의 관상면 및 시상면 분포를 나타낸다.
척추 전이는 유방, 전립선, 폐, 갑상선, 신장 세포, 방광, 흑색종에서 가장 흔히 볼 수 있으며, 췌장암에서는 골격 전이의 발생률이 5~20%로 낮습니다[6,7].췌장암의 자궁경부 침범은 훨씬 더 드물며 문헌에 보고된 사례는 4건, 특히 C2와 관련된 사례는 4건에 불과합니다[8-11].척추 침범은 무증상일 수 있지만 골절과 결합되면 보존적 조치로 조절하기 어려운 제어되지 않는 통증과 불안정성을 유발할 수 있으며 환자가 척수 압박에 걸리기 쉽습니다.따라서 척추 성형술은 척추 안정화를 위한 옵션이며 이 시술을 받는 환자의 80% 이상에서 통증 완화와 관련이 있습니다[12].
시술은 C2 수준에서 성공적으로 수행될 수 있지만 복잡한 해부학적 구조로 인해 기술적 어려움이 발생하고 합병증을 유발할 수 있습니다.C2는 인두와 후두의 전방, 경동맥의 측면, 척추동맥과 경추신경의 후방, 주머니의 후방에 인접하여 신경혈관 구조가 많다[13].현재 PVP에는 전외측, 후외측, 경구측 및 병진의 네 가지 방법이 사용됩니다.전외측 접근법은 일반적으로 누운 자세에서 수행되며 하악골을 올리고 C2 접근을 용이하게 하기 위해 머리를 과신전해야 합니다.따라서 이 기술은 머리의 과신전을 유지할 수 없는 환자에게는 적합하지 않을 수 있습니다.바늘은 parapharyngeal, retropharyngeal 및 prevertebral space를 통과하고 carotid artery sheath의 posterolateral 구조는 조심스럽게 수동으로 조작됩니다.이 기술을 사용하면 척추 동맥, 경동맥, 경정맥, 악하선, 구인두 및 IX, X 및 XI 뇌신경 손상이 가능합니다[13].시멘트 누출에 이차적인 소뇌 경색 및 C2 신경통도 합병증으로 간주됩니다[14].후외측접근법은 전신마취가 필요하지 않고 목을 과신전할 수 없는 환자에게 시행할 수 있으며 주로 누운 자세에서 시행합니다.바늘은 척추 동맥과 질에 닿지 않도록 전방, 두개골 및 내측 방향으로 후방 자궁 경부 공간을 통과합니다.따라서 합병증은 척추 동맥 및 척수 손상과 관련이 있습니다[15].경구 접근은 기술적으로 덜 복잡하며 인두 벽과 인두 공간에 바늘을 삽입하는 것을 포함합니다.척추 동맥에 대한 잠재적인 손상 외에도 이 방법은 감염 위험이 더 높고 인두 농양 및 수막염과 같은 합병증과 관련이 있습니다.이 접근법 역시 전신 마취와 삽관이 필요합니다[13,15].측방 접근을 통해 바늘은 C1-C3 수준 측면에서 경동맥과 척추 동맥의 덮개 사이의 잠재적 공간에 삽입되지만 주 혈관 손상 위험이 더 높습니다 [13].모든 접근법의 가능한 합병증은 척수 또는 신경근 압박으로 이어질 수 있는 뼈 시멘트의 누출입니다[16].
이 상황에서 구부러진 바늘을 사용하면 전반적인 액세스 유연성 및 바늘 조작성이 증가하는 등 특정 이점이 있다는 점에 주목했습니다.구부러진 바늘은 척추체의 다른 부분을 선택적으로 표적으로 삼을 수 있는 능력, 보다 안정적인 정중선 침투, 시술 시간 감소, 시멘트 누출률 감소 및 형광투시 시간 감소에 기여합니다[4,5].문헌고찰에 따르면 경추에 만곡침을 사용한 사례는 보고되지 않았으며 위의 경우 C2 부위의 후외측 척추성형술에 직선침을 사용하였다[15,17-19].목 부위의 복잡한 해부학적 구조를 감안할 때 곡선 바늘 접근법의 증가된 기동성은 특히 유익할 수 있습니다.우리의 사례에서 볼 수 있듯이 편안한 측면 위치에서 수술이 수행되었으며 바늘의 위치를 ​​변경하여 병변의 여러 부분을 채웠습니다.최근 사례 보고서에서 Shah et al.풍선척추후만성형술 후 남겨진 구부러진 바늘이 실제로 노출되어 구부러진 바늘의 잠재적인 합병증을 시사합니다. 바늘의 모양이 제거를 용이하게 할 수 있습니다[20].
이러한 맥락에서 우리는 구부러진 바늘과 간헐적 CT 형광투시를 사용하여 후측방 PVP를 사용하여 C2 척추체의 불안정한 병리학적 골절의 성공적인 치료를 시연하여 골절 안정화 및 개선된 통증 조절을 초래합니다.구부러진 바늘 기법은 장점이 있습니다. 보다 안전한 후외측 접근 방식으로 병변에 접근할 수 있고 병변의 모든 측면으로 바늘 방향을 바꿀 수 있으며 PMMA 시멘트로 병변을 적절하고 더 완전하게 채울 수 있습니다.우리는 이 기술이 경인두 접근에 필요한 마취 사용을 제한하고 전방 및 측면 접근과 관련된 신경혈관 합병증을 피할 수 있을 것으로 기대합니다.
인간 피험자: 이 연구의 모든 참가자는 동의하거나 동의하지 않았습니다.이해 상충: ICMJE 통일 공개 양식에 따라 모든 저자는 다음을 선언합니다. 지불/서비스 정보: 모든 저자는 제출된 작업에 대해 어떤 조직으로부터도 재정 지원을 받지 않았음을 선언합니다.재정 관계: 모든 저자는 현재 또는 지난 3년 동안 제출된 작업에 관심이 있을 수 있는 조직과 재정 관계가 없음을 선언합니다.기타 관계: 모든 저자는 제출된 작업에 영향을 줄 수 있는 다른 관계나 활동이 없음을 선언합니다.
Swarnkar A, Zane S, Christie O 등(2022년 5월 29일) 병적 C2 골절에 대한 척추 성형술: 곡선 바늘 기법을 사용한 독특한 임상 사례.큐어 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
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패널 A는 C2 척추체의 우측 전방에 뚜렷한 피질 불규칙성(화살표)을 보여줍니다.오른쪽 환축 관절의 비대칭 확장 및 C2에서의 피질 불규칙성(두꺼운 화살표, B).이것은 C2의 오른쪽에 있는 덩어리의 투명도와 함께 병적 골절을 나타냅니다.
절차의 세부 사항을 묘사하는 컴퓨터 단층 촬영(CT) 이미지.A) 처음에 계획된 오른쪽 후측방 접근법에서 11 게이지 외부 캐뉼라를 삽입했습니다.B) 캐뉼라(단일 화살표)를 통해 병변에 구부러진 바늘(이중 화살표) 삽입.바늘 끝은 더 낮고 더 안쪽에 위치합니다.다) PMMA(Polymethyl methacrylate) 시멘트를 병변 바닥에 주입하였다.D) 구부러진 바늘을 후퇴시켜 상부 내측으로 재삽입한 후 PMMA 시멘트를 주입한다.E) 및 F)는 처리 후 PMMA 시멘트의 관상면 및 시상면 분포를 나타낸다.
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