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신경방사선학, 척추이식술, 경추성형술, 후외측 접근법, 곡선바늘, 중재적 신경방사선학, 경피척추성형술
이 기사를 다음과 같이 인용하십시오: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(2022년 5월 29일) 병리학적 C2 골절에 대한 척추성형술: 곡선 바늘 기법을 사용한 독특한 임상 사례.치료법 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
병적 척추 골절에 대한 실행 가능한 대체 치료법으로 최소 침습 척추 성형술이 등장했습니다.척추성형술은 흉부 및 요추 후외측 접근법에 대해 잘 기록되어 있지만 경추에서는 피해야 하는 많은 중요한 신경 및 혈관 구조로 인해 거의 사용되지 않습니다.중요한 구조를 조작하고 합병증의 위험을 최소화하려면 신중한 기술과 이미징을 사용하는 것이 필수적입니다.후외측 접근법에서 병변은 C2 척추뼈 측면의 직선 바늘 궤적에 위치해야 합니다.이 접근법은 더 중앙에 위치한 병변의 적절한 치료를 제한할 수 있습니다.우리는 곡선 바늘을 사용하여 파괴적인 내측 C2 전이 치료를 위한 성공적이고 안전한 후외측 접근법의 독특한 임상 사례를 설명합니다.
척추성형술은 골절이나 구조적 불안정성을 치료하기 위해 척추체의 내부 재료를 교체하는 것을 포함합니다.시멘트는 포장재로 자주 사용되는데, 이는 특히 골다공증이나 골용해성 뼈 병변이 있는 환자의 경우 척추의 강도를 높이고 붕괴 위험을 줄이며 통증을 감소시키는 효과가 있습니다[1].경피적 척추성형술(PVP)은 악성종양으로 인한 척추 골절 환자의 통증을 완화하기 위해 진통제 및 방사선 요법의 보조요법으로 흔히 사용됩니다.이 시술은 일반적으로 후외측 척추경 또는 척추외 접근법을 통해 흉추 및 요추에서 수행됩니다.PVP는 척추체의 작은 크기와 척수, 경동맥, 경정맥 및 뇌신경과 같은 경추의 중요한 신경 혈관 구조의 존재와 관련된 기술적 문제로 인해 일반적으로 경추에서 수행되지 않습니다.2].특히 C2 수준의 PVP는 C2 수준의 해부학적 복잡성과 종양 관련으로 인해 상대적으로 드물거나 심지어 더 드뭅니다.불안정한 골용해성 병변의 경우, 시술이 너무 복잡하다고 판단되면 척추성형술을 시행할 수도 있습니다.C2 척추체의 PVP 병변에서는 중요한 구조를 피하기 위해 일반적으로 전외측, 후외측, 병진 또는 경구(인두) 접근법에서 직선 바늘을 사용합니다[3].직선 바늘을 사용하면 병변이 적절한 치유를 위해 이 궤적을 따라야 함을 나타냅니다.직접적인 궤적을 벗어난 병변은 제한적이고 부적절한 치료를 초래하거나 적절한 치료에서 완전히 제외될 수 있습니다.곡선 바늘 PVP 기술은 최근 요추 및 흉추에 사용되었으며 기동성이 향상되었다는 보고가 있습니다[4,5].그러나 경추에 곡선 바늘을 사용하는 경우는 보고된 바가 없습니다.우리는 후경부 PVP로 치료한 전이성 췌장암에 이차적으로 발생하는 드문 C2 병리학적 골절의 임상 사례를 설명합니다.
65세 남자가 오른쪽 어깨와 목에 새로 발생한 심한 통증이 일반의약품으로 완화되지 않고 10일 동안 지속되어 병원에 내원했습니다.이러한 증상은 무감각이나 허약함과 관련이 없습니다.그는 전이성 미분화 췌장암 4기, 동맥 고혈압 및 심각한 알코올 중독의 상당한 병력을 가지고 있었습니다.그는 FOLFIRINOX(류코보린/류코보린, 플루오로우라실, 이리노테칸 염산염 및 옥살리플라틴)의 6주기를 완료했지만 질병 진행으로 인해 2주 전에 gemzar 및 abraxane의 새로운 요법을 시작했습니다.신체검사상 경추, 흉추, 요추 촉진에 압통은 없었습니다.또한, 상지와 하지의 감각 및 운동 장애는 없었습니다.그의 양측 반사는 정상이었습니다.경추에 대한 병원 외부 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔에서 C2 척추체의 오른쪽 측면, 오른쪽 C2 종괴, 인접한 오른쪽 척추판 및 C2의 함몰된 측면을 포함하는 전이성 질환과 일치하는 골용해성 병변이 나타났습니다. .오른쪽 상단 관절면 블록(그림 1).신경외과 의사의 자문을 받아 전이성 골용해 병변을 고려하여 경추, 흉추 및 요추의 자기공명영상(MRI)을 실시했습니다.MRI 소견에서는 T2 고강도, T1 등강도 연조직 덩어리가 C2 척추체의 오른쪽을 대체하고 제한된 확산과 조영 후 강화가 있는 것으로 나타났습니다.방사선치료를 받았으나 눈에 띄는 통증 호전은 없었다.신경외과에서는 응급수술을 하지 말 것을 권고하고 있습니다.따라서 심한 통증과 불안정성 및 척수 압박 가능성으로 인해 추가 치료를 위해 중재 방사선학(IR)이 필요했습니다.평가 후, 후외방 접근법을 사용하여 CT 유도 경피 C2 척추 성형술을 시행하기로 결정했습니다.
패널 A는 C2 척추체의 오른쪽 앞쪽에 뚜렷한 피질 불규칙성(화살표)을 보여줍니다.오른쪽 대뇌축 관절의 비대칭 확장과 C2의 피질 불규칙성(굵은 화살표, B).이는 C2 오른쪽 종괴의 투명도와 함께 병적 골절을 나타냅니다.
환자를 오른쪽으로 눕힌 후 Versed 2.5 mg과 fentanyl 125 μg을 분할 투여하였다.처음에는 C2 척추체를 위치시키고 50ml의 정맥 조영제를 주입하여 오른쪽 척추 동맥의 위치를 ​​파악하고 접근 궤적을 계획했습니다.그런 다음 11게이지 유도바늘을 오른쪽 후외측 접근법에서 척추체의 후내측 부분으로 전진시켰다(그림 2a).그런 다음 구부러진 Stryker TroFlex® 바늘을 삽입하고(그림 3) C2 골용해 병변의 아래쪽 내측 부분에 배치했습니다(그림 2b).폴리메틸메타크릴레이트(PMMA) 골시멘트는 표준 지침에 따라 준비되었습니다.이 단계에서 간헐적인 CT 형광 투시 제어하에 곡선 바늘을 통해 골시멘트를 주입했습니다(그림 2c).병변의 하부 부분이 적절하게 채워지면 바늘을 부분적으로 빼내고 회전시켜 상부 중간 병변 위치에 접근했습니다 (그림 2d).이 병변은 심각한 골용해성 병변이므로 바늘 재배치에 대한 저항이 없습니다.병변 위에 PMMA 시멘트를 추가로 주입합니다.골시멘트가 척추관이나 척추 주위 연조직으로 누출되는 것을 방지하기 위해 주의를 기울였습니다.시멘트로 만족스러운 충전을 마친 후 구부러진 바늘을 제거했습니다.수술 후 영상에서는 성공적인 PMMA 골시멘트 척추성형술을 보여주었습니다(그림 2e, 2f).수술 후 신경학적 검사에서는 아무런 결함도 발견되지 않았습니다.며칠 후 환자는 경추 보호대를 착용하고 퇴원했습니다.그의 통증은 완전히 해결되지는 않았지만 더 잘 통제되었습니다.환자는 침윤성 췌장암의 합병증으로 퇴원 후 몇 달 만에 비극적으로 사망했습니다.
시술의 세부 사항을 보여주는 컴퓨터 단층촬영(CT) 이미지입니다.A) 처음에는 계획된 오른쪽 후외측 접근법에서 11게이지 외부 캐뉼라를 삽입했습니다.B) 캐뉼라(단일 화살표)를 통해 곡선 바늘(이중 화살표)을 병변에 삽입합니다.바늘 끝은 더 낮고 중앙에 위치합니다.C) 폴리메틸메타크릴레이트(PMMA) 시멘트를 병변 바닥에 주입하였다.D) 구부러진 바늘을 후퇴시켜 상측 내측에 다시 삽입한 후 PMMA 시멘트를 주입한다.E)와 F)는 관상면과 시상면에서 처리 후 PMMA 시멘트의 분포를 보여줍니다.
척추 전이는 유방, 전립선, 폐, 갑상선, 신장 세포, 방광 및 흑색종에서 가장 흔하게 나타나며, 췌장암에서는 골격 전이의 발생률이 5~20%로 낮습니다[6,7].췌장암의 자궁 경부 침범은 훨씬 더 드물며, 문헌에 보고된 사례는 4건, 특히 C2와 관련된 사례입니다[8-11].척추 침범은 증상이 없을 수 있지만 골절과 결합되면 조절되지 않는 통증과 불안정성을 초래하여 보존적 조치로 조절하기 어렵고 환자가 척수 압박을 받기 쉽게 만들 수 있습니다.따라서 척추성형술은 척추 안정화를 위한 선택 사항이며 이 시술을 받는 환자의 80% 이상에서 통증 완화와 관련이 있습니다[12].
C2 수준에서는 절차가 성공적으로 수행될 수 있지만 복잡한 해부학적 구조로 인해 기술적인 어려움이 발생하고 합병증이 발생할 수 있습니다.C2 근처에는 인두와 후두의 앞쪽, 경동맥 공간의 바깥쪽, 척추 동맥과 경추 신경의 뒤쪽, 주머니 뒤쪽에 많은 신경혈관 구조가 있습니다[13].현재 PVP에는 전외측, 후외측, 경구강 및 병진의 네 가지 방법이 사용됩니다.전외측 접근법은 일반적으로 앙와위 자세에서 수행되며 하악골을 높이고 C2 접근을 용이하게 하기 위해 머리를 과신전해야 합니다.따라서 이 기술은 머리의 과신전을 유지할 수 없는 환자에게는 적합하지 않을 수 있습니다.바늘은 인두주위, 인두후부 및 척추전 공간을 통과하며 경동맥초의 후측면 구조를 수동으로 조심스럽게 조작합니다.이 기술을 사용하면 척추동맥, 경동맥, 경정맥, 턱밑샘, 구인두 및 IX, X 및 XI 뇌신경이 손상될 수 있습니다[13].시멘트 누출에 따른 소뇌경색과 C2 신경통도 합병증으로 간주된다[14].후외측 접근법은 전신 마취가 필요하지 않으며, 목을 과신전할 수 없는 환자에게 사용할 수 있으며 일반적으로 앙와위 자세에서 시행됩니다.바늘은 척추 동맥과 질에 닿지 않도록 전방, 두개골 및 내측 방향으로 후방 경추 공간을 통과합니다.따라서 합병증은 척추 동맥 및 척수의 손상과 관련이 있습니다 [15].경구 접근은 기술적으로 덜 복잡하며 인두벽과 인두 공간에 바늘을 삽입하는 과정을 포함합니다.척추 동맥에 대한 잠재적인 손상 외에도, 이 방법은 감염 위험이 더 높고 인두 농양 및 수막염과 같은 합병증과 관련이 있습니다.이 접근법에는 전신 마취와 삽관도 필요합니다[13,15].측면 접근을 사용하면 바늘이 경동맥 덮개와 C1-C3 수준의 측면 척추 동맥 사이의 잠재적 공간에 삽입되지만 주 혈관 손상 위험은 더 높습니다[13].모든 접근법의 가능한 합병증은 골시멘트의 누출로, 이는 척수나 신경 뿌리의 압박으로 이어질 수 있습니다[16].
이러한 상황에서 곡선형 바늘을 사용하면 전체적인 접근 유연성 및 바늘 조작성이 증가되는 등 특정 이점이 있는 것으로 알려져 있습니다.구부러진 바늘은 척추체의 다양한 부분을 선택적으로 목표로 삼을 수 있는 능력, 더욱 안정적인 정중선 침투, 시술 시간 단축, 시멘트 누출률 감소, 투시 시간 단축에 기여합니다[4,5].문헌고찰에 따르면 경추에서 곡선 바늘을 사용한 사례는 보고되지 않았으며, 위의 경우 C2 수준의 후외측 척추성형술에 직선 바늘을 사용하였다[15,17-19].목 부위의 복잡한 해부학적 구조를 고려할 때 곡선형 바늘 접근 방식의 향상된 기동성은 특히 유익할 수 있습니다.본 증례에서는 편안한 옆자세에서 수술을 시행하였으며, 병변의 여러 부위를 채울 수 있도록 바늘의 위치를 ​​변경하였습니다.최근 사례 보고서에서 Shah et al.풍선 척추 성형술 후 남겨진 구부러진 바늘이 실제로 노출되어 구부러진 바늘의 잠재적인 합병증을 시사합니다. 바늘의 모양이 바늘 제거를 용이하게 할 수 있습니다[20].
이러한 맥락에서 우리는 곡선 바늘과 간헐적 CT 형광투시경을 갖춘 후외측 PVP를 사용하여 C2 척추체의 불안정한 병리학적 골절을 성공적으로 치료하여 골절 안정화 및 통증 조절 개선을 보여줍니다.곡선형 바늘 기술은 장점이 있습니다. 이를 통해 보다 안전한 후외측 접근 방식으로 병변에 도달할 수 있고 바늘을 병변의 모든 측면으로 방향을 바꿀 수 있으며 병변을 PMMA 시멘트로 적절하고 완전하게 채울 수 있습니다.우리는 이 기술이 경인두 접근에 필요한 마취 사용을 제한하고 전방 및 측면 접근 방식과 관련된 신경혈관 합병증을 피할 수 있을 것으로 기대합니다.
인간 피험자: 본 연구의 모든 참가자는 동의하거나 동의하지 않았습니다.이해 상충: ICMJE 통일 공개 양식에 따라 모든 저자는 다음 사항을 선언합니다. 지불/서비스 정보: 모든 저자는 제출된 작업에 대해 어느 조직으로부터도 재정적 지원을 받지 않았음을 선언합니다.재정적 관계: 모든 저자는 현재 또는 지난 3년 동안 제출된 작업에 관심이 있을 수 있는 조직과 재정적 관계가 없었음을 선언합니다.기타 관계: 모든 저자는 제출된 작업에 영향을 미칠 수 있는 다른 관계나 활동이 없음을 선언합니다.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, 외.(2022년 5월 29일) 병리학적 C2 골절에 대한 척추성형술: 곡선 바늘 기법을 사용한 독특한 임상 사례.치료법 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© 저작권 2022 Svarnkar 외.이 글은 Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0의 조건에 따라 배포되는 오픈 액세스 글입니다.원본 작성자와 출처를 명시하는 경우 모든 매체에서 무제한 사용, 배포 및 복제가 허용됩니다.
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패널 A는 C2 척추체의 오른쪽 앞쪽에 뚜렷한 피질 불규칙성(화살표)을 보여줍니다.오른쪽 대뇌축 관절의 비대칭 확장과 C2의 피질 불규칙성(굵은 화살표, B).이는 C2 오른쪽 종괴의 투명도와 함께 병적 골절을 나타냅니다.
시술의 세부 사항을 보여주는 컴퓨터 단층촬영(CT) 이미지입니다.A) 처음에는 계획된 오른쪽 후외측 접근법에서 11게이지 외부 캐뉼라를 삽입했습니다.B) 캐뉼라(단일 화살표)를 통해 곡선 바늘(이중 화살표)을 병변에 삽입합니다.바늘 끝은 더 낮고 중앙에 위치합니다.C) 폴리메틸메타크릴레이트(PMMA) 시멘트를 병변 바닥에 주입하였다.D) 구부러진 바늘을 후퇴시켜 상측 내측에 다시 삽입한 후 PMMA 시멘트를 주입한다.E)와 F)는 관상면과 시상면에서 처리 후 PMMA 시멘트의 분포를 보여줍니다.
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